Os princípios básicos do trauma torácico: é tudo uma questão de fluxo de ar e pressão

A perspectiva do motorista de ambulância

Pérolas de avaliação e tratamento para simplificar três apresentações comuns de trauma torácico

Este artigo foi publicado originalmente na edição digital do EMS1 "Trauma pré-hospitalar: princípios atuais para triagem, tratamento e transporte". Baixe sua cópia e encontre recursos adicionais aqui.

Há um filme clássico chamado “The Dirty Dozen”, estrelado por Lee Marvin, Telly Savalas, Donald Sutherland, Charles Bronson e vários outros grandes nomes de Hollywood, no qual uma dúzia dos piores prisioneiros do Exército são recrutados e treinados como comandos para conduzir um ataque quase missão suicida para eliminar vários oficiais alemães de alta patente pouco antes do Dia D. É um ótimo filme, classificado em vários rankings de melhores filmes dos últimos 100 anos – e se você não reconhece nenhum dos atores famosos que mencionei, saia do meu gramado.

Bem, os cirurgiões de trauma também têm uma dúzia suja, que é como chamam as apresentações mais comuns de trauma torácico.

Embora cobrir todos os 12 em profundidade esteja além do escopo deste artigo, ainda há muitos mitos e dogmas que podem ser dissipados sobre a avaliação e o tratamento de lesões torácicas comuns.

Primeiro, não vamos tornar isso mais complexo do que é: o manejo do trauma torácico envolve fluxo de ar e pressão. O paciente precisa de fluxo de ar adequado para os alvéolos e qualquer coisa que comprometa isso precisa ser gerenciado. Além disso, o paciente deve ser capaz de gerar pressão intratorácica negativa para respirar com eficácia. Se não for possível ajudar a gerar pressão negativa, pelo menos devemos garantir que a pressão positiva dentro do tórax não se acumule.

O trauma torácico é a segunda principal causa de mortalidade por trauma, compreendendo 25% de todas as mortes por trauma. Apesar disso, apenas 15% das lesões torácicas requerem intervenção cirúrgica, e procedimentos simples como drenos torácicos estão entre esses 15%.A grande maioria das lesões torácicas é tratada clinicamente. Vamos examinar as considerações de avaliação e tratamento para três dos mais comuns.

Todos nós conhecemos a definição de tórax instável em nossos livros de EMT: três ou mais costelas quebradas em dois ou mais lugares. No entanto, muitas das descobertas que somos ensinados a procurar no peito instável não são tão comuns.

Por exemplo, o movimento paradoxal – o movimento daquele segmento flutuante do mangual na direção oposta do tórax – não é um achado comum. Quando você vê isso, geralmente requer um grande segmento flutuante e só se instala depois que os músculos intercostais ficam cansados. Como qualquer fratura, os músculos ao redor dessa fratura freqüentemente sofrem espasmos, servindo para imobilizar parcialmente os ossos quebrados no lugar.

O que você provavelmente encontrará é crepitação e dor intensa, e provavelmente imobilização com o braço do lado lesionado. Certa vez, confundi o tórax instável de um motociclista ferido com uma lesão no ombro esquerdo, porque ele gritava sempre que eu movia seu braço esquerdo para medir a pressão arterial ou inserir uma intravenosa. Ele também estava prejudicado e respondeu “sim” quando perguntei se seu ombro esquerdo doía. No final das contas, ele tinha um peito enorme e instável no lado esquerdo.

Isso também demonstra onde você encontrará a lesão – no lado do paciente. A grande maioria das fraturas de costelas ocorre na curvatura pós-lateral das costelas, por isso é essencial que você vire seus pacientes e inspecione as costas.

A estabilização externa do tórax instável simplesmente não funciona. Não se preocupe com fita adesiva e curativos volumosos – ou com bolsas intravenosas ou sacos de areia que você pode ter aprendido – e em vez disso use analgesia e ventilação com pressão positiva. Muitos desses pacientes hipoventilam, tendo problemas simplesmente porque dói muito respirar a uma profundidade adequada. O CPAP é benéfico, mas fique atento aos sinais de pneumotórax hipertensivo e trate-o caso ele se desenvolva.

Feridas penetrantes no peito são comuns; feridas grandes o suficiente para permitir a entrada de ar, não. O pneumotórax aberto, a clássica “ferida torácica por sucção”, não é frequentemente visto fora do ambiente do campo de batalha. Em termos gerais, o buraco no peito deve ter 2/3 do diâmetro da traqueia ou maior para permitir a entrada de ar, e ferimentos de bala de pistola geralmente não fazem um buraco tão grande. Munições de rifle, lanças, facas de açougueiro e similares costumam fazer isso.